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Pénombre — la lettre grise n° 6

DEUXIEME ÉPISODE Péhaimécy: "Toi donc, sans nous refuser ni le message rendu par les oiseaux Ni aucune route explorée dans ton art prophétique, Libère-toi, et la ville, libère-moi, Lave la souillure de l’assassinat. Nous te sommes livrés ; servir les autres, suivant ce qu’on peut, Jusqu’aux limites de ce qu’on peut, c’est pour l’homme le plus glorieux des travaux ! Deuxième psychiatre: Eh là ! Quelle chose affreuse pour celui qui a la connaissance que de l’avoir, Si elle n’a pas d’efficace. Cela je le savais bien, Mais je l’ai réprimé. Sinon, je ne serais pas venu ici. Péhaimécy: Que se passe-t-il ? Quel est ce défaitisme avec lequel tu nous arrives ?"

«Y’A PAS DE RAISON !»

 L a soirée s’annonçait bien. Le temps était encore clément sur cette fin d’année 1999. Le groupe parisien de Pénombre, chargé de la question du PMSI, avait ce soir là, proposé à quelques invités de marque de nous rejoindre et de nous éclairer sur ce qui faisait encore pour quelquesuns d’entre nous point d’obscurité. L’heure avançant, je faisais part de plusieurs doutes et prenais une position contradictoire quant à l’exposé assez complet qui venait d’être fait concernant l’outil PMSI(1). Un de mes confrères, non-psychiatre, me lança alors cette apostrophe «Y’a pas de raison que la psychiatrie ne participe pas au PMSI. Vous les psychiatres, vous nous répétez toujours les mêmes arguments. C’est toujours pareil avec vos raisonnements, vos défenses théoriques, vous entretenez le flou…». Désolé de l’incident qui venait d’affecter la confrérie, je décidais, participant au groupe de Pénombre depuis ses débuts, de reprendre mon travail et de reposer une nouvelle fois l’ouvrage sur le métier. Quelque chose m’avait décidément échappé. Cette reprise est l’objet de ce premier article: examiner ce qu’est le PMSI comme l’outil, sa situation et ce qu’on promet de son évolution. Les intentions énoncées ou supposées font l’objet d’un second texte.

Tout d’abord un très bref rappel de l’histoire du PMSI. D’autres en traiteront bien mieux que moi dans les pages de cette Lettre Grise (textes d’A. Depaigne, de D. Dehgan). Le PMSI paraît s’imposer en médecine, chirurgie, obstétrique, mais aussi dit-on en psychiatrie, comme l’instrument permettant de corriger les effets statiques produits par la réforme introduisant le budget global en 1985. Celle-ci permit, pour une part à la psychiatrie, de s’individualiser de façon plus marquée, mais dans d’autres cas, elle n’était pas sans laisser planer, voire agir, quelques menaces: celle d’une sous-estimation de l’activité psychiatrique notamment en hôpital général face à des services médicaux ou chirurgicaux dont le niveau de technicité ne cessait de se développer et donc, face à ces pratiques de pointe, la crainte d’une réduction des moyens accordés aux services de psychiatrie et un étiolement redouté par nombre de mes confrères. D’autres enjeux étaient en cause, je ne les développerai pas plus: le budget global venait d’une certaine façon renforcer les inégalités entre hôpitaux, départements ou régions, en prenant appui sur l’existant dans une période où le développement de la psychiatrie de secteur était tout à la fois très loin d’être achevé et très inégalement réparti sur le territoire.

Parmi les dispositifs destinés à corriger ces inégalités, le PMSI mit quelques années à apparaître. Il fonctionne aujourd’hui dans l’ensemble des disciplines médicales, hors la psychiatrie. Quelques-uns de mes collègues psychiatres, saisis par l’inquiétude d’en être exclus, et, donc d’en faire les frais, s’attelèrent à réfléchir à un outil pouvant rendre probantes nos pratiques, en proposant une image fidèle de nos activités. Nous avions entendu, quelques années auparavant, un membre important du ministère indiquer que le personnel psychiatrique (notamment infirmier) constituait un «gisement» à répartir vers d’autres spécialités.

Le propos de mon interlocuteur «Y’a pas de raison» réagissait donc au retard d’intégration de la psychiatrie dans le PMSI; à moins qu’il n’ait voulu que chacun porte dans sa discipline une partie de la croix. L’enthousiasme qui soutenait son propos me fit privilégier la première hypothèse.

Il faut donc reprendre de façon brève quelques étapes de ce long chemin du PMSI en psychiatrie où l’on verra que les obstacles furent multiples et, autant le dire par avance, ils demeurent, à mon sens, inchangés.

A. Un triage préalable:

Une large enquête fut, après plusieurs années de débats, lancée en 1997-1998. Les résultats en ont été rigoureusement étudiés et après une analyse complexe de la pertinence des données recueillies, la mission PMSI en psychiatrie vient de les commenter et les juge suffisamment satisfaisants. Les détails de cette étude sont, de façon précise, accessibles au public, sans dissimuler les bonnes ou mauvaises efficiences. Rendons cette justice à la mission PMSI. Mais avant de partir vers une dernière vérification qui permettra un «recueil de routine» en 2001, il faut rappeler quelques débats parfois vifs, aujourd’hui oubliés, que suscita cette première enquête. Je n’en retiendrai que deux. Anne Depaigne a dans un travail précédent (cf. «Enquête sur le recueil de la base de données du PMSI en psychiatrie», décembre 1997-janvier 1998) détaillé les effets de cette première expérimentation sur les équipes soignantes, les opinions contrastées, les oppositions, la valorisation attendue pour certains, la sous-estimation de leur travail pour d’autres…

1. Je reprends une première impasse présente lors du recueil de la base de données que l’on veut trop vite forclore. Tout acte psychiatrique (hors injection IM ou IV) ne pouvait faire l’objet d’une comptabilisation que s’il excédait 10 minutes. Comment souligner l’absurdité de cette comptabilisation dès lors qu’elle prétend refléter et éclairer l’activité psychiatrique ? Dans le cadre d’une hospitalisation psychiatrique à temps plein, c’est dans le côtoiement quotidien, dans la multiplicité des signes, des paroles échangées que s’établissent et s’ajustent les soins. Sans faire référence à la psychothérapie institutionnelle, c’est sur ce travail (rigoureusement hors toute mesure, quand bien même le recueil porterait sur 5 minutes) que se fondent, pour parler simple, la relation, la prise en compte de signes feutrés qui indiquent une amélioration ou à l’inverse la perspective d’une aggravation, d’une menace… Ces rencontres multiples à longueur de journée, si elles ne résument pas à elles seules le travail des équipes soignantes, valent autant (ni plus, ni moins) que les entretiens dûment répertoriés dès lors qu’ils excèdent les 10 minutes. L’argument des 10 minutes est tout à fait recevable dans une analyse épidémiologique qui voudrait analyser quelques-unes de ces données, mais pas dans un objectif cherchant à rendre compte, au plus près, de l’activité psychiatrique. Cette mesure du travail psychiatrique néglige une part fondamentale, celle qui requiert le plus de temps, et donc de coût, de l’activité en milieu hospitalier.
2. Deuxième point: l’environnement pour prendre un terme très général. Que le lieu d’hospitalisation soit en centre ville, dans une campagne isolée, ou dans une banlieue brûlante, l’origine géodémographique et sociale des patients n’est pas relevée de façon pertinente par l’enquête. L’échelle globale de fonctionnement, l’A.D.L., la mise en chambre d’isolement, quelques éléments familiaux, ne permettent pas d’établir de différences entre les services et les contextes dans lesquels ils travaillent. Ces instruments de mesure (je ne doute pas que l’on en ait cherché de plus performants) sont inadéquats à ce qu’ils veulent évaluer. Là aussi, sur ce que veut définir le PMSI, l’obstacle est infranchissable. Pour être plus simplement entendu, prenons le cas de deux collèges ou lycées. L’un peut choisir ses élèves, l’autre n’a pas cette possibilité. Élèves comme enseignants souffrent des pressions internes et externes d’un lien social désintégré. Que vaut la mesure si elle néglige ce point dont je reconnais bien évidemment la difficulté à toute saisie objective ? Quelle valeur accorder dès lors à des résultats bruts, chiffrés, qui omettent ce dont ils voudraient rendre compte. Je ne fais là que renvoyer à un exercice précédent de Pénombre concernant le classement des lycées et les réussites au baccalauréat. J’aurais pu aussi prendre l’exemple de deux prisons ou de n’importe quelle institution. Les scores relevés dans les items que je citais ne traduisent en rien ces situations.

Avant de passer à l’analyse de quelques résultats, je souhaite ajouter une précision: en relevant ce qui me paraît être des manques, je ne demande pas à ce qu’ils soient comblés par des mesures encore plus fines. Je veux dire simplement, et j’y reviendrai pour conclure, que l’outil PMSI ne répond pas à ce qu’il met en avant et que sans doute une ambition plus modeste aurait donné de meilleurs résultats (cf. article de B. Odier p. 23), en complétant les instruments déjà en place, détaillant des points jusqu’ici négligés, ouvrant sur d’autres questions… On me répondra que le PMSI n’est là que pour pondérer les dotations budgétaires et non comme mesure unique d’ajustement des ressources. Corriger donc, mais à partir de quoi ?

B. Deuxième étape: les éléments jugés pertinents dans le recueil de données:

L’analyse du bilan telle qu’elle nous a été proposée en mai 2000 était concomitante de la parution d’une circulaire, ultime mise au point avant le lancement d’un «recueil de routine». L’affaire est donc entendue !

L’outil, on ne cesse de nous le répéter, doit être médico-économique. Est-ce à dire que le médecin est requis dans cette évaluation, ou qu’il a à se soumettre à ce que seraient censés produire ces chiffres comme forme de vérité révélée ? L’analyse des données est disponible sur Internet. Encore faut-il la lire, s’y plonger et, ce que je vais dire n’est pas critique vis-à-vis de ses rédacteurs, mais me paraît être le reflet de la méthode elle-même. Pour m’y être livré, comment réfléchir encore, prendre quelque distance, sur ce chemin où nous traînent ces kyrielles de chiffres ? Comment éviter une forme de perplexité qui nous prend dans les méandres de ces pages, de ces tableaux, de ces retours imposés sur les proportions retenues, de ce qu’il en est du nombre de patients, et ce qui n’est pas équivalent, des «Groupes Homogènes de Journées»… ?

Formes d’empêchement de penser, dirais-je dans d’autres lieux, mais cette appréciation n’engage que moi comme lecteur. Je laisse aux statisticiens de Pénombre le soin de faire une analyse claire de ces «niveaux de variance expliquée».

Parmi ces différents chapitres, deux retiennent notamment mon attention:

1. Le premier: un certain nombre de catégories psychiatriques sont recensées sous le titre de «performance de la classification économique». Nous y trouvons les catégories majeures diagnostiques retenues. Parmi celles-ci, les troubles mentaux organiques (F1, traduction sommaire: démences de type Alzheimer) et les troubles graves du développement psychique rencontrés dans l’enfance sont les plus performants (F84). Ces troubles, pour les plus graves, exigent, à l’évidence, une très forte mobilisation du personnel. Sur les catégories observées, les meilleurs niveaux de variance expliqués se rencontrent dans les cas de dépendances majeures. Dans ce cas, les cotations sont plus cohérentes, puisque ce que va retenir le PMSI se fonde largement sur des critères de dépendance (4 données sur 7 cf. infra). Dans les catégories psychiatriques citées, l’assistance est quasiment constante dans la vie quotidienne, le soutien par un soignant indispensable.
   Par contre, les groupes concernant les névroses et les psychoses (dont la schizophrénie) ont un coefficient de variance expliquée ne dépassant pas 11%. Ces deux groupes constituent pourtant l’essentiel de la clientèle du psychiatre des hôpitaux (dans un CH psychiatrique comme celui de Cadillac, F1 et F84 représentent 6% des hospitalisations). En hospitalisation à temps plein, les populations qui recueillent le moins mauvais score statistique représentent une des parts les plus faibles de l’activité d’une équipe soignante en psychiatrie. Gênant tout de même pour la réputation de performance de l’outil: les pathologies majoritaires en psychiatrie recueillent les niveaux de variance expliquée les plus médiocres(2). Ce point suffit à indiquer qu’un des objectifs du PMSI se trouve invalidé: mieux répartir les moyens. Je ne vois pas, sauf par une greffe supplémentaire, mais incompatible avec ce que génère l’outil, comment rectifier les budgets entre des structures hospitalières très différemment développées. Le modèle proposé n’est en rien prédictif. Cet écueil aurait dû suffire, à mon avis, à invalider l’étude. Mais il convenait de passer outre.
2. Le second point prolonge ma perplexité. Le recueil des données du PMSI en psychiatrie se fera à partir des points suivants. Je cite:
   • l’âge (car les enfants et les adolescents coûtent plus cher que les adultes);
   • l’ancienneté dans le séjour;
   • le placement du patient en chambre d’isolement;
   • la pathologie somatique;
   • la dépendance;
   • l’échelle globale de fonctionnement;
   • le diagnostic psychiatrique. «Ce dernier critère a été retenu, non au titre de l’explication des coûts (nous ne sommes pas arrivés à établir une relation entre diagnostic, quel qu’il soit, et coût), mais au titre de la lisibilité de la classification». Le diagnostic vient donc de surcroît. Est-ce une mesure de clémence et un témoignage de bonne volonté pour que le psychiatre ne s’égare pas ?(3)

Que conclure de cette première approche laborieuse ?

Ce n’était plus une soirée, mais un après-midi, dans les Alpes de Haute Provence. Un directeur hospitalier m’apostrophait ainsi: «Si les psychiatres n’en tirent rien, rien ne laisse penser que les gestionnaires n’y trouveront pas un outil pertinent». Faux. Comment une classification économique de l’activité psychiatrique fondée sur ce qui ne la caractérise pas pourrait-elle la mesurer ? La machine n’est pas au point. Mais qu’importe, elle doit tourner, nous affirme avec diligence le ministère. Quelques remises au point pourraient être effectuées et le PMSI devenir plus performant. Mais sur quoi ? Comment replacer ce qui a été éliminé d’entrée de jeu ? «Le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) vise à introduire une dimension médicale dans l’information collectée sur l’activité hospitalière, afin de décrire et mesurer celle-ci mieux que ne le font les indicateurs administratifs traditionnels. Le PMSI constitue ainsi un outil de gestion interne des établissements et services en fournissant des données utiles à l’analyse des pratiques des différents professionnels des établissements hospitaliers (médecins, soignants et gestionnaires)»(4). Ceci n’est pas une exhortation, une incitation, mais un commandement.

J’allais oublier le second champ de l’activité psychiatrique exploré par le PMSI: l’ambulatoire (pour simplifier l’expression: les consultations). Il est loin d’être marginal puisqu’on y retrouve 70% des patients rassemblés lors du recueil de la base de données(5). Les critères pertinents sont beaucoup plus minces que ceux retenus pour l’activité hospitalière. Ils portent sur le nombre d’actes, leurs durées (courts, moyens, longs) s’il est le fait d’un médecin ou non, s’il s’agit d’un groupe, d’un accompagnement, etc. Les résultats s’accordent avec ce que chacun pouvait supposer: les variables constitutives du coût sont fonction des différents actes pratiqués. «Il n’y a pas d’influence des caractéristiques cliniques et sociales du patient sur le coût de l’acte ponctuel» ! Je ne sais ce que le ministère fera de ces résultats, mais au moins, ne cherchant pas à effectuer un recueil trop exhaustif, l’enquête qui n’a pas voulu sauter trop haut, retombe sur ses pieds. Position paradoxale sans doute pour quelques-uns de mes confrères, mais je m’en félicite. Les résultats sont modestes, mais au moins, ils ne sont pas faussés par des cotations qui veulent, au plus près, chiffrer l’activité «médico-économique» de la psychiatrie. Ceci n’empêche pas le ministère d’affirmer d’un ton déterminé: «C’est aussi un outil de gestion externe, qui contribue à rendre l’allocation budgétaire plus équitable et plus efficiente, en tenant compte du niveau d’activité des établissements et des prestations qu’ils assurent effectivement au bénéfice de la population»(6). Où trouver, à partir de ce recueil, «la dimension médicale de l’information collectée» ? Sur quelle base établir une démarche cohérente entre «allocation budgétaire» et «niveau d’activité, prestation» ?

Ce long processus conduit par la mission PMSI fait oublier la raison de sa mise en place: la nécessité, l’obligation de cadrer et de réguler une évolution des dépenses sanitaires que l’on annonce désastreuse et qui fait suite à «une crise de l’État providence», pour reprendre le terme de Rosanvallon.

Comment tenter de saisir ce discours, non ce qu’il produit mais ce dont il se constitue et ce qu’il exclut (soit la part du politique dans cette évaluation économique) ? Une réflexion d’Elias Coca(7) vient, sans contester la progression très forte des dépenses de santé, relativiser ce que seraient censés nous dire par eux-mêmes les chiffres. Évoquant la situation des États-Unis qui occupent, sur le plan des dépenses sanitaires, le premier rang mondial, E. Coca rappelle que ce type de classement méconnaît qu’une «part très importante de sa population [est] exclue de tous les soins autres que de grande urgence, de bas de gamme, et dans des conditions de dignité souvent difficilement acceptables». Aux États-Unis, 37 millions de personnes ne possèdent aucune couverture sociale(8).

La psychiatrie est une bien étrange machine. Elle prit naissance à la fin du XVIIIème ou, selon que l’on est foucaldien ou pas, un nouvel élan avec la révolution. Dans le dépôt des hospices, parmi les misérables, les délinquants de l’époque, Pinel choisit les aliénés. De ce choix, de ce que la psychiatrie isola rapidement et de ce qu’elle a laissé, nous sommes encore dépositaires. Le découpage n’était pas fondé sur une assise scientifique et ses premiers pas étaient peu assurés. Les psychiatres se l’entendent régulièrement rappeler. Il leur est demandé de réparer, de traiter le malaise social, et quand ils ne le peuvent pas, de rabattre une partie de leur pratique sur des enquêtes, d’étudier, d’observer, de chiffrer. La commande de rapports en tous genres paraît aujourd’hui prendre place d’instrument de traitement.

Nos imperfections nous poursuivent. Faut-il s’en étonner ? Elles sont constitutives. Cette position induit nécessairement quelques difficultés dès lors que l’on veut poser cette discipline en objet isolé, aux bords bien délimités et tranchés.

Alors le PMSI, utopie ou volonté de maîtrise ? Ce point est l’objet d’un second texte. Il est bien évident que la question des ressources et de leur utilisation en psychiatrie doit être réfléchie, mais quel est cet instrument qui est destiné plus au politique (d’où sans doute cette volonté affirmée et inflexible du ministère) qu’à l’économie et à nos pratiques ?

Pour revenir à la machine, il est certain qu’il y a quelque chose qui cloche là dedans, mais faut-il pour autant y retourner immédiatement ? Mon premier interlocuteur avait peut-être raison lorsqu’il me rétorquait: «Y’a pas de raison !». Difficile en psychiatrie de rester obstinément logique, et lorsqu’on l’est trop, qu’on ratiocine à l’excès sur des données improbables, la raison justement s’égare.

Dr Jean-Paul LIAUZU

© Pénombre 2001

Le chœur: "À nous, il semble, si tu veux notre avis, que les paroles de cet homme Ont été jetées dans la colère – comme les tiennes, Péhaimécy; Nous n’avons pas besoin de cela. Comment le plus dignement Répondre à l’oracle du dieu, c’est cela qu’il faut voir. Deuxième psychiatre: Tu es le roi, mais il te faut établir dans l’égalité L’égalité de la contradiction. Car cette autorité, je l’ai aussi."

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(1) Les anecdotes, vraies ou fausses, mentionnées dans ce texte ne sont présentes que pour illustrer les débats assez vifs auxquels donnent lieu entre professionnels le PMSI. Mon propos y participe.
(2) Si j’ai indiqué en général, c’est que les positions concernant la mise en place du PMSI sont loin d’être convergentes chez les psychiatres, d’où la narration du petit épisode qui ouvre ce texte.
(3) M. Rineau, «Le PMSI, mode d’emploi», Santé Mentale, Octobre 1999, page 33.
(4) Circulaire DH/PMSI n° 2000-238 du 3 mai 2000, Direction des Hôpitaux de Paris, page 163, «Circulaire relative à la réalisation d’une enquête, préalablement à la mise en place du PMSI en psychiatrie, vient à faire l’inventaire des systèmes d’information centrés sur le patient en psychiatrie auprès des établissements de santé publics et privés – non lucratifs PSPH, non lucratifs non PSPH, lucratifs, ayant une activité de psychiatrie».
(5) Quel enseignement pour la pratique intra-hospitalière ? La base de données concernant l’hospitalisation représente 20% du nombre total des patients sur lesquels l’étude a porté. Autre question: pour les groupes qui présentent le meilleur niveau de variance expliquée (F1 ou F84) quel est le nombre de patients qui a été retenu ? Je n’ai pas trouvé de réponse (mais ma recherche a peut-être été trop limitée).
(6) Circulaire DH/PMSI n° 2000-238 déjà citée.
(7) Elias Coca: l’Isa et le PMSI: «Comment mieux gérer les établissements hospitaliers» - Berger Levraut, 1998.
(8) F. Engel, F. Kletz, J.-Cl. Moisdon, D. Tonneau «La démarche gestionnaire à l’hôpital. Le PMSI», T. 2, Séli Arslan, 2000.

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