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Pénombre — la lettre grise n° 6

AU CŒUR DU P.M.S.I.

I-Le P.M.S.I., Programme de Médicalisation du Système d’Information

 D epuis 1982, année du lancement du projet en France, divers objectifs ont pu être assignés au Programme de Médicalisation du Système d’Information (P.M.S.I.). Les promoteurs du projet ont pu hésiter entre une orientation qui ferait du P.M.S.I. un instrument de gestion interne et celle qui en ferait un outil d’aide à l’allocation externe. C’est cette seconde finalité qui a été privilégiée. Par ailleurs, des utilisations nouvelles de l’instrument, souvent conçues par des acteurs extérieurs au projet, ont fait leur apparition (positionnement stratégique des cliniques, élaboration de palmarès des hôpitaux…).

Le P.M.S.I. a donc aujourd’hui, comme objectif essentiel d’établir un lien entre l’allocation budgétaire et le service rendu par les hôpitaux ou les services de soin. L’élaboration de cet outil qui permet à la tutelle ministérielle de comparer la «productivité» des établissements de soin comporte plusieurs étapes.

(A) L’élaboration de classifications médico-économiques

La mise au point de ces classifications médico-économiques suppose de rechercher, à partir des données recueillies auprès d’un échantillon d’établissements les informations concernant le patient et son traitement (dites «variables explicatives») permettant d’expliquer les coûts des prises en charge. Il s’agit de trouver les caractéristiques du patient (diagnostic, âge…) et des interventions qu’il subit (existence d’une intervention chirurgicale…) qui ont un lien statistique avec la variance(1) des coûts des séjours hospitaliers.

Ces variables permettent de définir des groupes de séjours ou de séquences de soins présentant une certaine homogénéité, à la fois clinique et statistique. On cherche à ce que les groupes soient aussi homogènes que possible, c’est-à-dire d’une part que les caractéristiques cliniques des séjours d’un même groupe soient proches, d’autre part que les différences en coût entre séjours à l’intérieur d’un même groupe soient aussi faibles que possible.

Corrélativement, les écarts de coût entre les groupes sont alors maximaux. Plus on a ainsi des écarts marqués entre groupes, plus l’appartenance à tel groupe plutôt que tel autre rendra compte du coût. On dit alors parfois que cette appartenance est «prédictive» du coût: voulant dire que si l’on sait qu’un malade appartient à tel groupe, on peut prévoir avec une bonne approximation ce que sera le coût de son traitement.

Ce programme a tout d’abord été développé pour les courts séjours des disciplines dites MCO (Médecine, Chirurgie, Obstétrique). Dans ce cas, la démarche générale exposée cidessus correspond à peu près aux attentes. Les unités observées, soit les séjours hospitaliers, sont classées en fonction du diagnostic médical ou des interventions justifiant ce séjour. On obtient des GHM ou «Groupes Homogènes de Malades» (en fait, plus exactement, groupes homogènes de séjours) considérés comme pertinents à la fois du point de vue médical et du point de vue économique.

(B) Les étapes de la construction d’un outil d’aide à l’allocation budgétaire

Afin que la classification en GHM puisse être utilisée à des fins budgétaires, plusieurs autres étapes sont nécessaires:

1. Il faut d’abord déterminer des coûts de référence par GHM: une enquête auprès d’un échantillon d’établissements permet de déterminer les coûts des séjours. Le coût médian observé dans cette base de données pour chaque GHM, est considéré comme le coût de référence du GHM.
2. Il s’agit ensuite de construire une échelle de coûts relatifs par GHM. Chaque GHM est affecté d’une valeur en points ISA (Indice Synthétique d’Activité). Par convention, on attribue une valeur de 1000 points ISA au GHM 540 (accouchement par voie basse sans complication). Tous les autres GHM se répartissent par rapport au GHM 540. Cette échelle est réactualisée tous les ans.
3. Ainsi, chaque établissement peut déterminer, à partir de son «case-mix», c’est-à-dire le nombre de cas traités classés dans les divers GHM, le nombre de points d’activité, ou points ISA, qu’il a généré dans l’année. On obtient ainsi une mesure de la quantité de service réputé fournie par l’établissement. Par exemple, s’il y a eu, dans un hôpital A, au cours d’une année, 10 séjours classés dans le GHM 540 «accouchement par voie basse sans complication» et 8 dans le GHM 225 «appendicectomies non compliquées, âge inférieur à 70 ans, sans comorbidités associées»:
   10 (nombre de séjours) x 1 000 (valeur du GHM 540 en points ISA): 10 000 points ISA
   +            
   8 (nombre de séjours) x 1 139 (valeur du GHM 225 en points ISA): 9 112 points ISA
   _______________
   nombre de points ISA produits par l’établissement au cours de l’année = 19 112 points ISA
4. On peut alors calculer la valeur du point ISA pour l’établissement et la comparer à la valeur du point ISA pour un autre établissement, ou l’ensemble des établissements publics, ou participant au service public hospitalier (PSPH) au niveau d’une région ou au niveau national(2). Cette valeur s’obtient toujours en divisant les dépenses MCO (pour la nation, la région ou l’établissement) au cours d’une année par le nombre de points ISA «produits» au cours de cette année (par la nation, la région, l’établissement respectivement). Supposons que les dépenses totales de l’établissement A aient été de 100 millions et qu’il ait «produit» 10 millions de points ISA: Valeur du point ISA de l’établissement A =
   (total des dépenses MCO de l’établissement A: 100 millions de francs) /
   (nombre de points ISA de l’établissement A: 10 millions de points) = 10 francs Le même calcul étant fait pour un autre établissement, pour la région ou pour la nation: Valeur du point ISA national =
   (total des dépenses MCO au niveau national: 100 milliards de francs) /
   (somme des points ISA de tous les établissements: 20 milliards de points) = 5 francs C’est la différence entre la valeur du point ISA de l’établissement A et celle de l’ensemble des autres établissements qui permet d’évaluer sa sur ou sous-dotation. L’hôpital A apparaît ici comme sur-doté.
   En rapportant le budget MCO d’un hôpital à une mesure de son niveau d’activité dans ces disciplines, et en permettant une comparaison de ce rapport avec la valeur qu’il prend pour l’ensemble ou une partie des autres établissements, cet indicateur semble fournir une mesure simple, donc maniable, et évocatrice de la «productivité» d’un hôpital. C’est pourquoi la valeur du point ISA par établissement («Mon - votre - point ISA est à 10 francs, 15 francs, 20 francs…») est devenue l’indicateur le plus important pour les acteurs de la négociation budgétaire.
5. On peut ainsi en procédant par multiplication et non plus par division, calculer ce que serait le budget de l’hôpital si, pour la même production, son coût unitaire était celui observé en moyenne pour la nation. On calcule un budget théorique de chaque établissement en valorisant le nombre de points ISA de l’établissement par la valeur du point ISA national ou régional. Par exemple: 10 millions (nombre de points ISA de l’hôpital A) x 5 francs (valeur nationale du point ISA) = 50 millions de francs Ce budget théorique est, enfin, confronté au budget réel de l’établissement:

   	Dépenses MCO établissement A:		100 millions de francs
   	Dotation théorique établissement A:		50 millions de francs
   			Soit une sur-dotation de 50%

6. En pratique, les acteurs de la négociation sont familiarisés avec l’indicateur «valeur du point ISA» et ses implications en matière budgétaire, et n’éprouvent plus le besoin de passer par cette dernière étape que constitue la confrontation du budget théorique et du budget réel.

II- «Soins de Suite et de Réadaptation»

Il existe aussi une classification médico-économique et un P.M.S.I. destinés aux moyens séjours, dits «soins de suite et de réadaptation». Elle n’opère plus un classement de séjours entiers comme le P.M.S.I. MCO, mais de séquences de soins. En effet, dans les établissements de moyen séjour, même lorsque les caractéristiques des patients et des traitements sont similaires, on observe une grande variation des durées de séjour; donc aussi de leur coût: il est impossible d’appliquer la méthode utilisée pour le P.M.S.I. MCO et de constituer des groupes de moyens séjours suffisamment homogènes sur le plan statistique. En revanche, les caractéristiques des patients peuvent expliquer les variations de coûts lorsque l’unité d’observation n’est plus un séjour mais une journée ou une semaine de soins. Dans ce cas, un même séjour peut comporter plusieurs séquences de soins qui peuvent relever de groupes différents. Les données sont organisées en séquences de soin d’une semaine. L’analyse de la variance s’effectue, quant à elle, sur des coûts de journées. Cette classification en «groupes homogènes de journées» (GHJ) diffère aussi de celle du P.M.S.I. MCO du point de vue des variables «explicatives» des coûts. Plus que le diagnostic ou les actes réalisés, ce sont les échelles de dépendance qui apparaissent comme les meilleurs indicateurs de la consommation de soins en ce qui concerne le moyen séjour. On atteint ainsi (du moins c’est ce à quoi on vise) un indicateur prédictif du coût en fonction des caractéristiques de la population accueillie.

III-Le P.M.S.I. «psy»

En ce qui concerne les hospitalisations psychiatriques, c’est cette procédure d’observation et de classement de «journées» qui a été retenue pour la constitution d’une base de données en vue de la phase analytique.

Le découpage de l’activité observée dans le cadre du recueil de données qui a eu lieu au cours de deux périodes de deux semaines chacune, fin 1997 et début 1998, auprès de 122 services publics et privés de psychiatrie, a conduit à la construction de deux classifications de GHJ, «Groupes Homogènes de Journées», l’une pour l’hospitalisation temps plein, l’autre pour l’hospitalisation à temps partiel, et à un catalogue d’actes pour les soins en ambulatoire ou les interventions dans la communauté.

(A) Les deux classifications médico-économiques

Les données concernant l’hospitalisation ont été recueillies afin de pouvoir constituer des «semaines-patient», qui comprennent les coûts rapportables à un patient ainsi que certaines de ses caractéristiques observées sur une semaine. Celles-ci ont d’abord été regroupées en 15 «Catégories Majeures de Diagnostic» ou CMD selon une grille issue de la Classification Internationale des Maladies, la C.I.M.10. Ces CMD ne sont pas utilisées en tant que variables explicatives mais en tant que principe de regroupement des observations(3). Cette procédure est censée assurer la lisibilité clinique de la classification. Il y a 15 CMD. Une CMD rassemble les patients de moins de 3 ans. Les 14 autres correspondent aux têtes de chapitres de la C.I.M.10, dont 3 catégories «fourre-tout».

Ces quinze CMD sont donc:

• F0: troubles mentaux organiques
• F1: troubles liés aux substances
• F2: schizophrénie, troubles schizotypiques, troubles délirants
• F3: troubles de l’humeur
• F4: troubles névrotiques
• F5: syndromes comportementaux associés à des perturbations physiologiques ou à des facteurs physiques
• F6: trouble de la personnalité et du comportement chez l’adulte
• F7: retard mental
• F8: troubles du développement psychologique
• F9: troubles comportementaux et émotionnels apparaissant habituellement dans l’enfance et l’adolescence
• F99: trouble mental sans précision
• F1 avec F3 ou F6: co-morbidité
• Z00: examen psychiatrique général, non classé ailleurs
• R: symptômes, signes et résultats anormaux d’examens cliniques et de laboratoire, non classés ailleurs
• <3 ans: patients âgés de moins de trois ans.

A partir de ce découpage, la recherche de variables «explicatives» des coûts a été menée. L’analyse a fait apparaître sept variables pour l’hospitalisation temps plein qui sont les suivantes.

• L’âge (de 4 à 11 ans, de 12 à 19 ans, plus de 19 ans).
• L’isolement thérapeutique (oui/non).
• L’existence d’une pathologie somatique lourde (oui/non).
• L’ancienneté du séjour excepté pour la CMD F8 (seuils de 3 et 6 mois).
• L’EGF (Échelle Globale de Fonctionnement): «elle permet d’indiquer un jugement sur le niveau de fonctionnement global de l’individu, au moyen d’une note unique entre 1 -le plus bas niveau correspondant au fonctionnement le plus dégradé- et 100 -le plus haut niveau correspondant à un bon fonctionnement-. Elle doit être cotée en tenant compte uniquement du fonctionnement psychologique, social et professionnel ou scolaire»(4). Finalement, les cas sont répartis en deux groupes avec un seuil égal à 20.
• Le score de dépendance physique «calculé en additionnant les cotations des quatre variables suivantes: dépendance à l’alimentation, dépendance à l’habillage, dépendance au déplacement, dépendance à la continence. Ce score prend, par cumul des quatre cotations, des valeurs allant de 4 (indépendance pour les quatre activités) à 16 (assistance majeure pour les quatre activités).»
• La dernière division concerne des sous-groupes psychiatriques définis dans chaque CMD (entre deux et six selon les CMD). Il s’agit à nouveau de variables «cliniques», peu explicatives sur le plan statistique mais qui ont été intégrées au modèle afin d’affiner la description clinique des patients.

La combinaison de ces critères conduit à la constitution d’environ 240 classes. Elles sont présentées selon une arborescence de critères établie pour chaque CMD séparément mais en fait assez semblable de l’une à l’autre.

Pour l’hospitalisation à temps partiel, principalement les hospitalisations de jour et l’accueil en C.A.T.T.P. (centre d’accueil thérapeutique à temps partiel), la même procédure est appliquée, l’analyse faisant apparaître cinq variables statistiquement «explicatives»:

• le mode de venue (journée entière/demi-journée);
• l’âge (de 4 à 11 ans, de 12 à 19 ans, de 20 ans à 69 ans, 70 ans et plus);
• le mode de scolarisation des patients de moins de 19 ans (non scolarisé ou en milieu médical, scolarisé en milieu normal ou d’enseignement spécialisé);
• la dépendance relationnelle (les scores «comportement» et «communication» de l’échelle ADL (Activities of Daily Living, une échelle de dépendance), avec le seuil de 4, le minimum étant de 4 et le maximum de 8)
• l’EGF (cf. ci-dessus avec un seuil de 36, le score allant de 1 à 100).

Enfin pour la CMD F8, on classe à part le sous-groupe F84 («troubles envahissant du développement» dont «autisme»). On arrive ainsi à constituer environ 150 classes pour l’hospitalisation à temps partiel.

Ce sont donc ces 150 classes réparties entre les différentes CMD qui constituent les groupes de séquences de soins dont les coûts moyens directs mais aussi les caractéristiques médicales sont proches. Ce sont les GHJ, «Groupes Homogènes de Journées».

Mais en l’occurrence l’homogénéité des coûts à l’intérieur des GHJ n’est pas très forte par rapport à la variation totale des coûts. En effet, la part de variance totale attribuable aux variables entrant dans leur construction est de 22,4% pour l’hospitalisation temps plein et de 19,8% dans le cas de la classification «hospitalisation à temps partiel» (toutes CMD confondues). Cette «variance expliquée» n’est pas la même dans chaque CMD: pour l’hospitalisation temps plein, la part de variance expliquée va de 10,4% pour la CMD F4 (troubles névrotiques), 10,9% pour F2 (schizophrénie, troubles schizotypiques, troubles délirants) à 34,1% pour la CMD F8 (troubles du développement psychologique).

(B) Le catalogue d’actes

En ce qui concerne les multiples activités de soins ambulatoires en psychiatrie, les experts ont renoncé à constituer des groupes homogènes à la fois du point de vue clinique et économique. En effet, l’analyse n’a fait apparaître aucun pouvoir explicatif des caractéristiques cliniques et sociales du patient sur le coût de l’acte ponctuel.

Il n’est donc pas prévu de décrire l’activité de soin en ambulatoire au moyen d’une classification médico-économique mais au travers d’un catalogue d’actes, dit «EDGARS» (entretien, démarche, groupe, accompagnement, réunion et soins physiques). Une deuxième grille permettant de rendre compte des interventions dans la communauté, c’est-à-dire des interventions qui ne concernent pas les patients de la file active mais des institutions extérieures à la structure psychiatrique, avait été prévue. Il semble qu’elle ne fera pas partie du recueil de données spécifique au P.M.S.I. mais sera intégrée à une autre partie du système d’information en psychiatrie, le rapport annuel de secteur.

IV-Ce qu’il reste à faire: l’échelle des coûts et des points ISA, le «recueil standard»

(A) L’échelle nationale de coûts par Groupe Homogène de Journées. Vers un point ISA psychiatrique

Jusqu’à présent, le travail de construction de la classification portait sur des coûts directs, soit les dépenses directes affectées au patient. Ces coûts directs ont été obtenus par l’application de coûts «théoriques» correspondants aux actes, volumes horaires de différentes catégories de personnels effectuant les séquences de soins… Il s’agissait de coûts identiques pour tous les établissements participant à l’enquête de 1997-1998.

Afin que le P.M.S.I. en psychiatrie puisse être utilisé à des fins budgétaires, la pondération économique des Groupes Homogènes de Journées (GHJ) devrait se faire en coûts complets, donc en ajoutant les coûts indirects: charges indirectes des services cliniques et médico-techniques, dépenses de logistique… Il convient alors, à partir des données fournies par un échantillon d’établissements, de construire un coût de référence pour chaque GHJ.

Comme nous l’avons vu à propos des GHM dans la première partie (I.B.2), l’objectif est de positionner chaque GHJ sur une échelle de coûts relatifs en attribuant un certain nombre de points ISA à chaque GHJ. Cette échelle serait actualisée tous les ans. Les différentes valeurs du point ISA psychiatrique pourraient ainsi être calculées et confrontées. Mais les règles d’imputation des coûts indirects ne sont pas encore définitivement établies et de nombreuses incertitudes demeurent quant à la construction du point ISA en psychiatrie, notamment en ce qui concerne les activités ambulatoires.

(B) Le «recueil d’information standard»

En 2001, il est prévu de tester puis généraliser le questionnaire dit «standard», c’est-àdire comportant les items qui serviront à affecter les séquences de soin aux différents GHJ et ceux qui permettront de déterminer une mesure de la quantité de service fournie en ambulatoire. Cependant, il faut noter que l’élaboration et la mise en œuvre de ce «recueil standard» semblent avoir fourni l’occasion d’une refonte plus large des systèmes d’information hospitaliers en psychiatrie. Ont ainsi été inclus dans le questionnaire «standard» de nombreux items qui n’ont pas de pertinence du point de vue du P.M.S.I. mais sont censés fournir des informations sur l’activité de soin aux responsables des systèmes d’information hospitaliers.

Il a été envisagé de mener les premières campagnes budgétaires à l’aide des données du P.M.S.I. «psy» en 2002 ou 2003. Cependant, la mission P.M.S.I. ayant récemment proposé de lancer des expérimentations régionales, le calendrier de la mise en œuvre du P.M.S.I. en psychiatrie est susceptible d’être modifié.

CHRONOLOGIE DE L'ÉLABORATION DU PMSI EN PSYCHIATRIE 1990-1994: LE "GROUPE DES 13" 11 avril 1990: circulaire DGS/DH relative à l'expérimentation de la gestion de l'information médicale en psychiatrie. Cette circulaire prévoit la création de DIM expérimentaux en psychiatrie chargés de développer un PMSI en psychiatrie. Conjointement, est lancé un appel à candidature destiné à sélectionner les établissements qui participeront à une expérimentation de la gestion de l'information médicale en psychiatrie. C'est ainsi qu'est créée la première commission dite "groupe des 13". 7 décembre 1990: 1ère réunion du "groupe des 13", groupe de travail sur l'information médicale en psychiatrie composée des médecins responsables du DIM des 13 établissements expérimentateurs, mais aussi: d'un directeur désigné par les membres de la conférence nationale des Directeurs de CHS, d'un président de CME désigné par les membres de la Conférence nationale des Présidents de CME de CHS (Comité Médical d'Établissement de Centre Hospitalier Spécialisé), d'un médecin inspecteur de santé qui pilotera le groupe jusqu'en 1994, de représentants de l'administration, l'un de la mission PMSI de la Direction des Hôpitaux et l'autre de la Direction Générale de la santé. Au fil des mois le groupe s'étoffera et comprendra d'autres membres, considérés plutôt comme des "observateurs", notamment des directeurs d'établissements, des psychiatres issus du secteur privé, d'autres médecins inspecteurs de santé publique, une statisticienne. septembre 1992: protocole d'étude pour l'hospitalisation temps plein. Ce protocole propose déjà un modèle proche de celui qui sera adopté: un modèle de prix de journée pondérée par les caractéristiques médico-sociales des patients. 10 novembre 1992: réunion inaugural du "Groupe Privé" rassemblant des représentants de l'hospitalisation privée, déjà admis en tant qu'observateurs au sein du "groupe des 13". L'accord du 4 avril 1991 et la loi du 31 juillet 1991 jettent les bases de la réforme de la tarification des établissements privés. L'élaboration d'une tarification à la pathologie se ferait sur la base des données recueillies par le PMSI.. Les établissements privés psychiatriques commencent donc à s'intéresser de près au PMSI. 1993: expérimentation du PMSI dans des cliniques privées. Cette expérimentation ne parvient pas à mettre en évidence des critères permettant d'expliquer la variation des coûts. décembre 1992 - mars 1994: débats et travaux concernant le relevé de l'activité hors hospitalisation temps plein. Mars 1994: rapport du "groupe des 13". 1995-2000: LES GROUPES TECHNIQUES été 1995: deux groupes techniques sont mis en place et sont chargés d'explorer deux hypothèses différentes évoquées par le "groupe des 13": le groupe technique n°1 développera une approche transversale pour l'hospitalisation et constituera un catalogue d'actes pour l'ambulatoire; la commission s'élargit aux professions de santé mentale, infirmiers, psychologues; le groupe technique n°2 est chargé d'exploiter les données de la fiche par patient (FPP) et de mettre en évidence des trajectoires de soin au travers des diverses prises en charge. Un comité de suivi est créé “dont le rôle est triple, assurer un relais vers le terrain, mobiliser les équipes hospitalières et faire l'écho des difficultés rencontrées par ces équipes, valider les options proposées par le groupe technique et réorienter le cas échéant les travaux”. Il est composé de membres de groupes d'intérêts et de services administratifs concernés par les travaux d'élaboration du PMSI en psychiatrie. Le groupe n°2. La voie difficile 1996: Constitution d'une base de données. Exportation des bases de données des établissements constitués à partir de la fiche par patient, généralisée en 1988 sous l'impulsion de la Direction Générale de la Santé, qui permet le recueil d'un certain nombre de caractéristiques et d'actes pour les patients des secteurs de psychiatrie générale des files actives. janvier-juin 1997: analyse des bases de données. juin 1998: rapport de synthèse du groupe n°2. Le constat est fait de la difficulté, pour l'instant, de dégager un lien entre les caractéristiques des patients et leur prise en charge sur une longue durée (1 à 3 ans) et donc de constituer des "groupes homogènes de trajectoires". Les travaux se poursuivent. 1995-2000: groupe n°1. Les étapes de la construction du modèle retenu 1995-1997: élaboration du protocole d'enquête, incluant le catalogue d'actes. décembre 1997 et janvier 1998: recueil de la base de données. 1998-1999: élaboration de la classification médico-économique pour les hospitalisations temps plein. 1999-2000: élaboration de la classification médico-économique pour les hospitalisations à temps partiel. été-automne 2000: mise au point et test du " recueil standard ". Étapes futures (?) généralisation du recueil. constitution d'une échelle de coûts de référence (points ISA) et généralisation du recueil standard. 1ère campagne budgétaire. A.D.

© Pénombre 2001

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(1) C’est-à-dire la moyenne des carrés des écarts à la moyenne. On choisit cette mesure en raison de ses bonnes propriétés mathématiques. En effet la variance totale peut être décomposée, lorsque des groupes sont constitués, en une variance entre les groupes (que l’on appelle en général variance «expliquée») et une variance à l’intérieur des groupes.
(2) Les opérations décrites ici s’appliquent aux établissements publics et privés dits «PSPH» (participant au service public hospitalier). Dans la suite du texte, pour plus de commodité, nous utiliserons le terme «nation» ou «région» mais il faut entendre «l’ensemble des établissements publics ou PSPH de la région ou de la nation».
(3) Qu’il s’agisse du P.M.S.I. MCO ou du P.M.S.I. psy, le diagnostic peut et est utilisé de deux manières:

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