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Pénombre — la lettre grise n° 6 | |||
Le chœur:"Terrible, terrible, le désordre amené par le savant augure !Pas de vraisemblance, pas d’argument pour me confondre ! Ce que je dois dire, je ne le sais pas. Je vole sur des attentes, je n’arrête mes yeux ni sur le présent ni en arrière ! Quel était le sujet de dispute des Labdacides, Ou du fils de Polybe ? Pour moi, je n’ai rien appris, ni autrefois, Ni maintenant encore, en raison de quoi, avec une preuve sûre, [---] je pourrais attaquer la réputation De Péhaimécy dans la ville et me porter Au secours des Labdacides dans le cas d’un meurtre obscur." |
L e modèle de PMSI en psychiatrie qui serait mis en œuvre dans les années à venir se présente comme la combinaison de deux classifications et d’un catalogue d’actes. La première classification concerne l’hospitalisation temps plein, l’autre l’hospitalisation à temps partiel. Un catalogue d’actes permettrait de rendre compte des activités ambulatoires.
“Ce modèle a-t-il “gagné” ? et comment ?”
Le champ professionnel de la psychiatrie est pauvre en instruments standardisés d’évaluation, mais il a récemment fait l’objet de maintes tentatives de construction d’indicateurs (des coûts, de la qualité, des besoins). Il se trouve aujourd’hui dans ce moment, précédant l’adoption d’une innovation ou encore l’harmonisation d’instruments de mesure, très souvent marqué par l’existence de plusieurs instruments ou standards : qu’est-ce qui va faire la différence entre les différentes options ?
Les réponses à cette question oscillent souvent entre la vision d’une science indépendante et celle d’un processus de production des faits scientifiques et des innovations techniques assujetti à des forces extérieures. La première reproduit l’image que les scientifiques ou les techniciens tendent (ou tendaient) à donner de leur activité et de ses résultats : telle innovation technique est un succès parce qu’elle se fonde sur des faits scientifiques “vrais”. Ici, le succès du modèle adopté pour le PMSI en psychiatrie serait dû à sa capacité, supérieure à celles des autres modèles, de rendre compte de l’activité des structures de soin en psychiatrie et, plus largement, la capacité de cette information à fonder une allocation équitable des ressources. Une autre réponse met au contraire l’accent sur l’absence d’autonomie de la science et sa dépendance vis-à-vis des intérêts sociaux ou des diverses instances du pouvoir, social, économique ou politique.
Entre ces deux visions, une troisième réponse ni positiviste, ni relativiste, est possible. Elle est soutenue en France notamment par Bruno Latour(1) et Michel Callon(2). S’y apparente la sociologie et l’histoire des statistiques développée par Alain Desrosières(3).
Selon ces auteurs, le succès d’une innovation ne résulte ni d’un procès purement rationnel (entendu comme conformité aux règles affichées de la méthode scientifique) ni d’une imposition sociale ou politique. Un instrument tel que le PMSI sera adopté non pas parce que les mesures qu’il produit sont exactes ou l’objet d’une manipulation, mais parce qu’elles sont rendues “solides”. Cette solidité est envisagée comme la capacité à créer et maintenir des associations, entre personnes, choses, instruments, données… Les innovations sont ainsi envisagées comme le résultat d’un processus de constitution et de mobilisation d’un réseau d’entités hétérogènes. C’est l’existence de ce réseau “socio-technique” et sa capacité à maintenir ces liens qui fera la différence et expliquera l’échec ou le succès d’une innovation. Faire une telle hypothèse pour analyser le processus d’innovation n’implique pas que « tout se vaut pourvu que ça tienne ». Au contraire, cette démarche vise à rendre plus clairs ces liens, afin de rendre possible le débat à leur sujet.
Ce schéma d’analyse aide à rendre compte de l’élaboration du PMSI en psychiatrie : on peut l’envisager comme une innovation technique et suivre les opérations et négociations qui vont peu à peu créer et densifier un réseau socio-technique. Mais l’un des épisodes récents du processus d’élaboration et d’adoption du PMSI en psychiatrie me paraît constituer une sorte de “couac”, d’anomalie : la décision prise par le Directeur des Hôpitaux en juin 1999 de généraliser le modèle de PMSI en psychiatrie ne s’insère pas dans cette série d’opérations. Cela rend à la fois critique à son égard et pessimiste sur ses chances de mise en œuvre.
Je me borne ici à évoquer deux séquences, l’une au début du processus d’innovation, l’autre à la fin. Il apparaîtra que la réponse à la question “comment en est-on arrivé là ?” est différente selon que l’on examine l’un ou l’autre moment. La naissance du projet et les négociations qui ont présidé à la mise en place de la première commission, constituent un bon exemple des opérations décrites par la sociologie de la traduction. En revanche, certaines décisions prises au cours de la phase de validation échappent à ce modèle. Et apparaissent, selon moi, injustifiées et peut-être vouées à l’échec.
Une des caractéristiques de l’analyse en terme de traduction est de supposer que les acteurs sont transformés et recomposés au cours du processus d’innovation. Cette recomposition de l’identité et des intérêts des acteurs ferait partie du processus d’innovation. Les acteurs de l’innovation s’efforcent en permanence de faire en sorte que choses et personnes se mettent à adopter leur façon de poser le problème. Ce faisant, ils définissent aussi ce que veulent et ce que sont ces entités avec lesquelles ils veulent passer alliance : cette entreprise de définition de problèmes, d’intérêts, d’identités est l’un des aspects - mais non le seul - de la “traduction”. Un exemple souvent avancé est celui des scientifiques atomistes aux États-Unis, qui, durant la Seconde Guerre mondiale, ont su faire adopter leur programme de recherche par le gouvernement américain. On peut dire, très grossièrement, que ces scientifiques ont inventé et fait exister l’intérêt du gouvernement américain pour la bombe atomique. Le point de départ du PMSI en psychiatrie ressemble un peu à celui de la bombe atomique… en plus compliqué.
Avant la création d’une commission chargée d’élaborer le PMSI en psychiatrie, on trouve une instance administrative, la Mission PMSI, très affairée au développement d’un nouvel outil de gestion hospitalière, le PMSI. En 1989, cet instrument ne concerne que les courts séjours de MCO, Médecine, Chirurgie, Obstétrique dont on estimait qu’ils constituaient presque 90% des dépenses hospitalières. L’extension du système aux moyens séjours fait partie de l’agenda des promoteurs du projet, mais il s’agit, à l’époque, d’un horizon lointain. La psychiatrie n’est pas évoquée, elle est encore moins prioritaire que le moyen séjour : c’est l’indifférence.
En juillet 1989 une circulaire relative à la généralisation du PMSI et à l’organisation de l’information médicale dans les hôpitaux publics est adressée aux hôpitaux. Elle prévoit la généralisation et le financement des Départements d’Information Médicale (DIM). Seuls les hôpitaux de courts séjours MCO sont concernés. Les hôpitaux psychiatriques ne bénéficient pas de ces mesures puisqu’ils ne font pas partie du champ du PMSI.
Or, s’il n’existe pas -par hypothèse- de DIM en psychiatrie, il existe, au sein de certains hôpitaux psychiatriques des spécialistes de l’information médicale. Il s’agit en général de psychiatres hospitaliers qui animent de petites unités d’information médicale. Ils s’efforcent d’élaborer et de développer des instruments de mesure et d’évaluation, de l’activité de soin, des besoins, de l’évolution des patients. Ils forment une myriade de petits laboratoires, dotés d’instruments différents et vont devoir faire face au gros laboratoire que constitue la mission PMSI, doté de ressources plus importantes, en particulier d’un instrument dont le champ d’application est plus étendu, et surtout qui forme déjà une boîte presque noire, c’est-à-dire est en voie de constituer un instrument accepté, reproduit et utilisé (le PMSI MCO en 1989-1990). Dans cette histoire, il n’y a donc pas, on le voit, de répartition a priori des rôles : il y a un ensemble de laboratoires. Aucun de ces acteurs, qu’il s’agisse de la mission PMSI ou des spécialistes de l’information médicale, n’a le monopole du “politique” ou du “scientifique”.
Dès la parution de la circulaire, les spécialistes de l’information médicale en psychiatrie vont, tels les scientifiques des laboratoires à la recherche de financement se mettre à adopter un comportement très classique de groupe d’intérêt : ils veulent bénéficier de la manne financière du PMSI pour développer leurs projets de recherche. Pour ce faire, ils nouent des alliances avec d’autres acteurs, une association de directeurs d’établissement, un conseiller technique, une direction ministérielle, la DGS, (Direction générale de la santé) afin d’obtenir des avantages financiers et des postes. Il leur faut mettre fin à l’indifférence de l’administration et faire naître un intérêt pour les DIM en psychiatrie.
Soumise à cette pression, la mission PMSI va agir, elle, comme les groupes de scientifiques c’est-à-dire faire dévier les objectifs des autres acteurs et tenter de les “faire passer” par son programme de recherche : avant de mettre en place des DIM en psychiatrie, la mission PMSI veut ainsi que l’on réponde à la question “peut-on prédire les coûts en psychiatrie ?”. L’appel à candidature et la sélection des sites expérimentateurs qui président à la création de la première commission technique sont le moyen mis en œuvre par la mission PMSI de s’assurer des alliés dont les problématiques sont proches des siennes.
Mais ceux-ci sont moins dociles qu’on ne l’aurait supposé. Les sites expérimentateurs sélectionnés sont autant de petits laboratoires qui ont fabriqué des instruments ou souhaitent les développer. Leurs experts vont tenter de transformer la commission du PMSI en psychiatrie en un espace de circulation pour leurs “produits” scientifiques et techniques, ou en une ressource pour la mise en œuvre de leurs propres projets de recherche. Pendant un an, ils essayent à leur tour et de nouveau de déplacer les buts et les intérêts de la mission en PMSI et de reformuler le problème et le programme de recherche de façon à préserver leurs projets. Mais cette nouvelle tentative de détournement est un échec. Pendant la première année d’existence du projet de PMSI en psychiatrie, les spécialistes de l’information médicale rassemblés au sein de la commission ont des solutions -leurs instruments- mais ne trouvent pas de problème -un objectif commun qui se substituerait à celui de la mission PMSI.
Comme on le voit, lors de cette première séquence, les opérations ne sont pas menées par un seul acteur. On assiste à une série de négociations portant sur la définition d’un problème et des rôles: parfois l’un des acteurs ne se satisfait pas au rôle qui lui a été assigné, comme la mission PMSI qui ne veut pas se cantonner au rôle de financeur, et tente à son tour de déplacer les buts de l’autre. Le premier round a été dominé par les spécialistes de l’information médicale qui se sont efforcés de créer un intérêt pour l’information médicale en psychiatrie au sein de l’administration. Le second est gagné par la mission PMSI qui agit comme un acteur de l’innovation à part entière puisqu’elle formule un problème et réussit à en faire un point de passage obligé pour les autres acteurs, en particulier les spécialistes de l’information médicale. Le dispositif mis en place pour stabiliser la problématique n’est sans doute pas suffisant puisque par la suite, comme nous l’avons vu, les experts tentent une nouvelle fois de faire dévier la formulation du problème. Au cours de l’épisode suivant que nous ne traiterons pas ici, la mission PMSI fera accepter une problématique de compromis. Presque deux ans d’entre-définitions et de déplacements ont été nécessaires aux acteurs de l’innovation pour se trouver un problème commun.
Comme on le voit, on ne peut pas raconter les débuts du projet du PMSI en psychiatrie comme l’histoire de la fabrication d’un outil de contrôle par un Léviathan administratif. Il n’y a pas eu non plus comme on l’entend encore parfois un “malentendu” au début du projet. Il n’y a pas eu une administration manipulatrice qui aurait imposé ses objectifs économiques et des médecins trompés qui pensaient pouvoir développer l’information médicale en psychiatrie. On ne trouve pas, à l’origine du projet une volonté unique. Le PMSI en psychiatrie n’est pas non plus né d’une initiative administrative mais d’une série de négociations et d’opérations d’entre-définition entre plusieurs acteurs. Qu’il s’agisse de la mission PMSI ou des spécialistes de l’information médicale en psychiatrie, ils peuvent être considérés comme autant de laboratoires tentant de faire passer les autres acteurs par le chemin qu’ils ont tracé. Bien sûr, il y a une inégalité de ressources entre ces acteurs, mais ces ressources sont utilisées plutôt pour enrôler que pour imposer. Et tout n’est pas joué dès le début.
L’échec ou la réussite d’une innovation dépend en dernier ressort de ce qu’on peut appeler des “chaînes métrologiques”. Les maillons de ces chaînes sont faits de mesures ou de formes standardisées qui, par exemple en assurant la reproduction des conditions d’une expérimentation d’un laboratoire à l’autre, vont permettre de contrôler si les prédictions des scientifiques ou des techniciens s’accomplissent. La réussite des innovations dépendrait donc en dernière instance de la capacité du réseau socio-technique de s’étendre en s’articulant à ces chaînes métrologiques, voire même en les fabriquant et en s’efforçant de les généraliser. Dans notre cas, elles permettraient de reproduire au sein des services hospitaliers les conditions élaborées par la commission d’experts… et d’assurer la réalisation de ses prédictions.
Dans le cas du PMSI-MCO, ce sont les standards et protocoles de soin qui constituent l’un des maillons du réseau métrologique soutenant la réussite de ce modèle d’explication des coûts hospitaliers. En effet, pour que les coûts des prises en charge puissent être prédits, il faut que celles-ci soient prévisibles- c’est une tautologie mais la sociologie de la traduction décrit précisément une boucle tautologique-. Le protocole a pour effet de calibrer cette réalité que l’on veut mesurer, de la rendre prévisible. C’est le haut degré de protocolisation des disciplines chirurgicales qui assurent la réussite du PMSI dans ces disciplines, c’est-à-dire en fait un instrument de mesure précis. Or, comme cela est souvent souligné, il n’y a pas ou il y a peu de protocoles ou de standards de soin en psychiatrie. C’est la raison principale de l’échec -peut-être temporaire- des tentatives du groupe n°2 qui s’est efforcé de dégager des trajectoires de soin. Avec les projets de PMSI en psychiatrie nous avons affaire à des réseaux trop courts, auxquels il manque des fondations métrologiques.
Comment le modèle qui est en voie de généralisation a-t-il dès lors gagné ? On pourrait imaginer que la méthodologie choisie a mieux réussi à “piéger” les régularités, en isolant des zones de la psychiatrie qui peuvent être métrées. C’était bien l’objectif que le groupe n°1 poursuivait en limitant la constitution de groupes homogènes à l’hospitalisation et en procédant à une coupe transversale, sans essayer comme le groupe n°2 de constituer une classification qui intégrerait toutes les prises en charge sur un temps long. Or, cet objectif n’a pas été atteint. Si les résultats obtenus pour l’hospitalisation temps plein sont remarquables si on les compare aux DRG psychiatriques(4) ou aux autres tentatives de prédire les coûts en psychiatrie, la valeur prédictive de la classification peut être considérée comme insuffisante (22,4% de variance expliquée… pour 237 groupes). Bien sûr, la détermination du niveau de variance expliquée à partir duquel une classification pourra être considérée comme “bonne” est un objet de controverses. Mais, dans le cas du PMSI en psychiatrie, l’évaluation de la valeur prédictive de la classification fait l’objet d’un consensus. Tous, y compris les acteurs favorables à la généralisation, s’accordent pour considérer que la classification n’est pas suffisamment prédictive. Pourtant, en juin 1999, le directeur des hôpitaux a lancé la généralisation -immédiate- du modèle. On peut douter du bien-fondé et des chances de réalisation de cette décision, à court terme. Non pas parce qu’elle serait une décision “politique” par opposition à une décision “technique”, puisque le type d’analyse que j’utilise fait au contraire apparaître l’hétérogénéité des acteurs et des activités qui interviennent dans le processus d’innovation. Plus encore, les analyses des sociologues de l’innovation ne confèrent pas à l’activité scientifique de spécificité par rapport aux autres domaines de l’action sociale. Vue de près, l’activité scientifique consiste en une série de négociations, passations d’alliances et ressemble fort à l’activité des entrepreneurs politiques.
Cette décision me semble contestable justement parce qu’elle ne joue pas ce jeu de la recherche d’alliances, que ce soit avec des choses ou des gens : dans le cas du PMSI en psychiatrie, ni les choses ni les gens ne semblent accepter la façon de voir de ses concepteurs et/ou promoteurs. D’une part, le matériau que constituent les patients et les soins en psychiatrie ne semble pas répondre pas aux sollicitations de l’analyse statistique. D’autre part, il est difficile de trouver de chauds partisans du modèle proposé parmi les acteurs de la psychiatrie, y compris au sein de l’administration. Il existe bien un besoin en données chiffrées sur la psychiatrie qui émane notamment des acteurs de la négociation budgétaire, les Agences Régionales d’Hospitalisation et directeurs d’établissement. Mais même ces acteurs ont fait un accueil mitigé au PMSI en psychiatrie dans sa forme actuelle. Ni les acteurs, syndicaux, politiques, ni les mesures, les choses ne constituent des alliés fiables. Or, on aurait dû trouver un réseau de personnes, d’objets, de mesures, sous-tendant la décision, lui donnant sa solidité. Ce n’est pas le cas : il devrait y avoir un constat d’échec ou de semi-échec, éventuellement une réorientation de la recherche. Même en ne considérant pas les interventions de groupes d’intérêts ou de forces politiques comme des parasitages affectant les processus d’innovation scientifique et technique, plutôt même comme ses éléments essentiels, même en ne s’effarouchant pas facilement, la décision de généralisation immédiate du PMSI en psychiatrie paraît difficilement justifiable et réalisable pour l’instant. Non parce qu’elle serait de nature politique et ne serait pas fondée du point de vue technique, mais parce qu’elle ne s’appuie pratiquement que sur elle-même.
Le chœur:"Un Zeus, un Appolon ont l’intelligence des choses, et ils connaissentLes affaires des mortels. Chez les hommes, qu’un devin l’emporte sur moi, Cette différence n’a pas de fondement. Certes, le savoir de l’un Dépasse celui d’un autre. Mais moi, jamais avant que autrefois ; on a vu sa science, De mon cœur que viendra jamais la condamnation !"  |
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(*) L’auteur de ce texte prépare une thèse de doctorat en
science politique portant notamment sur l’élaboration du PMSI en psychiatrie.
(1) Bruno Latour, La science en action, Paris, La Découverte, 1989.
(2) Michel Callon, “Eléments pour une sociologie de la traduction,
La domestication des coquilles Saint-Jacques et des marins pêcheurs dans la baie de Saint-Brieuc”,
L’Année sociologique, 1986.
(3) Alain Desrosières, La politique des grands nombres, Paris,
La Découverte, 1993.
(4) Diagnostic Related Groups : l’équivalent américain des
Groupes Homogènes de Malades (GHM).