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LE P.M.S.I. EN PSYCHIATRIE:
PETITE CONVERSATION POLIE ENTRE GENS DE BONNE COMPAGNIE

- Les critiques adressées au PMSI ne sont-elles pas souvent injustes ?

- Pour diverses raisons, la mise en place du PMSI entraîne des réactions passionnées dans les établissements psychiatriques. Ainsi, on entend dire que le PMSI servira à étrangler les hôpitaux, déjà rationnés depuis plusieurs années. Or il n’y a pas besoin du PMSI pour diminuer les budgets, la démonstration en a déjà été faite. Par ailleurs, la pression sociale hospitalière est déjà suffisamment forte pour que le PMSI « n’en rajoute pas ». Je n’ai strictement aucun doute quant à la prudence avec laquelle sera appliqué le PMSI - du moins au cours des premières années. Je ne vois pas quel serait l’intérêt du ministère de mettre les établissements à feu et à sang.

- On prétend que le PMSI va aboutir à la primauté de l’économique sur le médical…

- Pour l’instant, il est simplement envisagé d’introduire de l’économique dans un champ jusque là exclusivement médical, au nom d’un principe de réalité maintenant bien connu, la santé a un coût, et ce coût ne peut croître indéfiniment.

- On dit aussi que la démarche PMSI va aboutir à l’uniformisation des modes de soins – en faveur du modèle biologique.

- Hormis quelques déclarations fracassantes d’anciens directeurs, on ne voit pas ce qui justifierait cette assertion. La vocation du PMSI est financière, et il me semble qu’il serait abusif d’imaginer on ne sait quel complot contre tel ou tel modèle de soins à travers la rationalisation des coûts. Le PMSI n’arbitrera pas directement le choix des modèles thérapeutiques.
En revanche, il serait naïf de croire qu’à l’échelon local, les gestionnaires n’exerceront pas de pressions pour favoriser les modèles qui leur sembleront les moins coûteux, pour peu que le PMSI permette de faire sérieusement des comparatifs de coûts – ce dont on peut douter. Mais on n’empêchera pas les interprétations imprudentes, les conclusions hâtives… avec en retour de possibles effets fâcheux(1).

- Il y a quand même des arguments en faveur du PMSI… ?

- Certes. Les excellents arguments pro PMSI développés par A. Lopez dans son article datent déjà de 1993, mais ils sont toujours d’actualité :

- il faut tenter de réduire les inégalités criantes entre les régions, sinon les hôpitaux d’une même région ;

- il faut pouvoir présenter face au MCO un équivalent du PMSI MCO qui rende la psychiatrie crédible lors de la répartition des budgets. Pour cet argument, il est vrai que notre collègue se fondait sur le fait que les enveloppes MCO et psychiatrie étaient communes, alors qu’il semble qu’elles soient maintenant distinguées. Mais la question de la crédibilité d’une psychiatrie qui ne pourrait fournir aucun état chiffré de ses services, et surtout de la pertinence de ses revendications tient toujours.
Comme l’écrit J.C. Pénochet,

« il est assez naturel qu’une nation qui consacre près de 700 millions à ce secteur d’activité (i.e. la santé), finisse tout de même par se préoccuper des destinations de cette somme et de la qualité du service fourni »(2).

  Toutefois, de même que A. Lopez affirme qu’il n’est pas nécessaire d’avoir un PMSI pour brider les dépenses(3), on pourrait se demander s’il y a vraiment besoin du PMSI pour faire une répartition plus juste. Mais là n’est pas la question : si ce PMSI pouvait faire l’affaire, nous nous en contenterions.

- Concrètement, que sera le PMSI en 2001 et dans les années suivantes ?

- Sans aucun doute, une douloureuse épreuve pour les établissements… Rien de comparable avec la fiche par patient, qui, en pratique, n’impliquait que les secrétaires médicales. Avec le PMSI, toutes les catégories soignantes vont être mobilisées : les médecins qui seront censés coder les diagnostics motivant la prise en charge (et non plus les diagnostics longitudinaux, nettement moins variables et plus faciles à coder), les infirmiers pour les items de dépendance, et tous les autres membres de l’équipe qui devront noter leurs actes de la façon la plus exhaustive. Avec parfois des relevés quelque peu exotiques, comme les coups de téléphones des assistantes sociales, à la condition qu’ils durent plus de dix minutes, mais en en excluant le temps nécessaire pour obtenir l’interlocuteur…
Enfin, le rythme hebdomadaire des relevés sera rapidement vécu comme infernal – avec un risque grave de déperdition de données si l’on prend ne serait-ce que quelques semaines de retard.

- Épreuve coûteuse, aussi ?

- Certainement. Diverses évaluations du coût unitaire du résumé d’hospitalisation standardisé ont déjà été faites. On a parlé de 33 francs, 40 francs, voire 80 francs… Il ne peut s’agir que d’approximations. En effet, il faudrait pouvoir rapporter précisément au PMSI la part du prix de revient (investissement et maintenance) du réseau informatique nécessaire au fonctionnement du PMSI, avec les dépenses en temps d’informaticien, études, conseil, mises à jour, etc. L’amortissement du logiciel PMSI mais aussi le prix de revient du chaînage de ce logiciel avec le logiciel de gestion administrative des patients, lui aussi indispensable, doivent être considérés. La formation continue, la rémunération du temps des secrétaires et de celui du DIM seront prises en compte. Le plus onéreux, c’est bien sûr le temps soignant. Lors de l’expérimentation de novembre 2000, on a avancé le chiffre de 2,8 équivalents temps plein pour un secteur de 100 lits (y compris le temps médical), ce qui représente un coût de 600 000 FF par an par secteur : c’est loin d’être indolore. Dans la mesure où aucune contrepartie ne semble proposée par le ministère, il s’agit d’une amputation pure et simple du dispositif soignant.

- Mais 600 000 FF représentent sans doute sensiblement moins de 5% du budget du secteur. Et si le PMSI se révélait un franc succès…

- On peut en douter. En effet, son application va peut-être rencontrer quelques problèmes techniques.
D’abord, le système sera tout aussi inflationniste qu’un budget fondé sur le prix de journée, car ce n’est pas le nombre de journées qui sera encadré. Ainsi, pourra-t-on continuer d’hospitaliser beaucoup (si l’on dispose de lits), mais on aura simplement des semaines « légères » en coût et rémunération si l’on garde des patients stabilisés.
Bien entendu, l’objection – le caractère inflationniste du système – n’est pas neuve. J. Dubois- Lefrere (de la mission PMSI) l’évoquait déjà en 1993 :

« Mais il ne s’agit pas de produire des prestations dans le seul but de gonfler son volume global d’activité : encore faut-il s’assurer que les prestations réalisées sont de qualité et opportunes. Cela implique bien évidemment que des procédures d’évaluation de la qualité des soins dispensés soient développées et mises en place ; mais il s’agit d’un outil différent, qui reste à développer […] De la même façon, il conviendra de s’assurer de l’opportunité des prestations réalisées, ce qui est d’ores et déjà le rôle des médecins conseils de l’assurance maladie et des médecins de la tutelle. »

  Sept ans plus tard, disposons-nous de ces procédures d’évaluation de la qualité adaptées aux spécificités du nouveau mode d’allocation budgétaire selon l’expression même de J Dubois- Lefrere ? Quant à l’opportunité des prestations réalisées, bien malin…

- Y aura-t-il une unité financière commune entre PMSI MCO et PMSI psychiatrique ?

- Oui, le point ISA annuel moyen, bien entendu. La référence commune de coût restera les 1 000 points ISA correspondant à la dépense nationale moyenne pour un accouchement par voie basse sans complications. À partir de cet étalon, il sera simple de rapprocher les dépenses moyennes obtenues pour chacun des groupes homogènes de la psychiatrie. Il sera alors possible de dire par exemple : une semaine-PMSI en hospitalisation complète d’un schizophrène passé en chambre d’isolement avec un score EGF inférieur à 21 et une échelle de dépendance à 4 coûte en moyenne telle somme, et vaut donc tant de points ISA en telle année(4). Cette parité sera fondée sur l’observation des dépenses psychiatriques, en principe elle ne sera pas arbitraire.

- Par conséquent, les craintes qu’on a pu avoir concernant une marée financière emportant les fonds de la psychiatrie vers le MCO vous semblent irraisonnables ?

- Tout à fait. D’autant que les enveloppes seraient maintenant séparées.

- Y aura-t-il une unité financière commune « naturelle » entre l’ambulatoire et l’hospitalier ? Bref, pourra-t-on enfin comparer les coûts respectifs de l’un et de l’autre ?

- En théorie, oui. Après, bien entendu, que l’expérimentation sur les coûts réels ait été achevée - prochaine étape prévue par le ministère. Certains hôpitaux seront sollicités pour cette expérimentation, à condition qu’ils disposent d’une comptabilité analytique performante. On observera alors le prix de revient moyen de chaque type de journée et de chaque type d’acte (ce qui, par parenthèse, ne sera pas si simple). Il sera alors possible de regrouper à l’intérieur d’une même échelle de coûts l’ensemble des éléments qui constituent le PMSI, qu’il s’agisse d’éléments ambulatoires ou d’hospitalisation. Comme il s’agit d’une expérimentation, on ne disposera pas de données régionales et nationales d’emblée. Mais dans un second temps, le recueil généralisé permettra de disposer d’une grille unique d’actes et de journées « valorisés ».

- Pourrait-on imaginer de jouer sur la parité du point ambulatoire(5) versus point hospitalier, afin d’encourager celui-là au profit de celui-ci ?

- Vous voulez dire : de substituer à la grille observée expérimentalement une grille de rémunération qui favoriserait les établissements produisant plus d’ambulatoire ? C’est possible en théorie. Mais on ne pourra jamais aboutir à une parité qui favoriserait effectivement l’ambulatoire.
Car il faudrait faire subir à la grille une distorsion telle qu’elle perdrait toute signification – il faudrait valoriser les activités ambulatoires à un degré qui mettrait en danger l’ensemble de l’hospitalisation. Il sera toujours plus intéressant pour un établissement de produire des journées (même sous-évaluées) que des actes. Et il n’est donc pas exagéré de dire que dans son état actuel, le PMSI favorise l’hospitalocentrisme.

- On prétend que l’expérimentation ne portait que sur 10% des dépenses hospitalières, et que l’application du PMSI à 100% de ces dépenses est une folie…

- Non, pas forcément. En effet, l’expérimentation PMSI a porté sur les coûts directs, c’est-à-dire les coûts engendrés directement par les soins au patient : quoi de plus logique ? Qu’on établisse ensuite comme règle que les coûts globaux devront être proportionnels à ces coûts directs semble assez raisonnable. Si l’on avait fait différemment, les expérimentateurs n’auraient pas manqué d’être vertement taxés d’oublier le patient au profit de l’intendance voire de l’administration. Bien sûr, on imagine qu’il pourrait y avoir des mécanismes de seuil, des économies d’échelle suivant la taille des établissements – mais après tout, rien jusqu’ici n’a démontré qu’un gros hôpital coûtait proportionnellement moins cher qu’un petit…
Ensuite, il faut se rappeler que l’application du PMSI ne portera que sur une fraction infime du budget(6) : l’équilibre sera donc en quelque sorte rétabli.

- On critique aussi les indicateurs qui seront relevés en routine et qui sont considérés comme « classant »(7)…
Cette critique me semble nettement plus fondée. En effet, ces indicateurs ne seraient explicatifs des dépenses qu’à hauteur de dix ou vingt pour cent dans la plupart des groupes homogènes ainsi définis : on peut s’inquiéter du manque de puissance de l’outil qui va être mis en place.
J’ai interrogé des responsables à la mission PMSI sur cette faiblesse du dispositif. On m’a répondu que l’outil s’améliorerait au fil du temps, à travers les ajustements successifs obtenus par les constats annuels des dépenses par groupe homogène. J’avoue ne pas comprendre le principe de cette amélioration. Il me semble que s’il existe à la base une importante dispersion des coûts dans la plupart des groupes (soi-disant) homogènes, aucun calcul ultérieur de moyenne ne pourra y remédier.

- On dit pourtant que l’outil ne cesse de s’améliorer en MCO…?

- Sans doute sont-ils partis de bases plus solides, de groupes plus homogènes, à l’intérieur desquels il est encore parfois possible d’isoler des sous-groupes et de créer de nouvelles catégories. Rien ne permet de l’espérer en psychiatrie. Malheureusement, je ne peux guère en dire plus : ce qui est très regrettable, c’est l’obscurité absolue dans laquelle avance le ministère sur cette affaire. En effet, les différentes catégories de semaines homogènes viennent juste d’être publiées sur le site internet du PMSI – après l’expérimentation de faisabilité. Les calculs qui ont abouti au découpage des catégories restent enfouis dans les tiroirs. De même, la valorisation des différents groupes lors de l’expérimentation semble considérée comme un secret défense.

- C’est une manière comme une autre de couper aux critiques.

- Si le ministère acceptait un peu plus facilement les critiques (qui ne sont pas toujours négatives, loin s’en faut), il en tirerait sans doute profit pour présenter des outils de meilleure qualité… Mais ma grande inquiétude vient d’ailleurs. Ainsi, tout laisse augurer que la qualité des recueils d’information sera désastreuse – comme déjà dans bien des établissement MCO et SSR.

- Pourtant, les taux d’exhaustivité y frisent les 100%… ?

- On parviendra sans doute à de tels taux d’exhaustivité en psychiatrie. Mais pour la qualité, c’est une autre affaire… Sans moyens supplémentaires, il n’y aura guère de formation des cotateurs, donc un codage approximatif. Le rythme hebdomadaire du remplissage fera très vite des relevés PMSI une corvée à laquelle on sacrifiera à regret, à la sauvette, en reconduisant les renseignements fournis la semaine précédente. Quand on ne délèguera pas, purement et simplement…

- Que faites-vous des contrôles de qualité pratiqués par les DIM ?

- Ils seront presque impossibles à réaliser. En effet, la nature même des items relevés ne permet quasiment pas de recoupements, car ces items sont éminemment variables dans le temps, et comportent une part non négligeable de subjectivité. Sans parler de la pression interne, l’angoisse d’être lésé par rapport aux autres, qui voudront qu’on ait tendance à coder « un peu plus grave ». Selon qu’on code 20 sur 100 ou 21 sur 100 pour l’item EGF, on passe d’une catégorie à l’autre. La tentation sera forte.

- Vous faites là un procès d’intention à vos collègues…

- Alors disons que je n’aie rien dit…

- En somme, si je vous résume, le PMSI est un outil imparfait dans son application. Mais vous reconnaissez que son principe est difficilement critiquable… ?

- Si vous parlez de la logique qui conduit à contrôler les dépenses, je ne puis qu’être d’accord, je vous l’ai déjà dit.

- Non. Je veux parler de la logique interne du PMSI. Rappelez-vous ce que dit J. Dubois-Lefrere – que vous citiez il y a un instant : « la logique du PMSI consiste à décrire l’activité des établissements hospitaliers et à en déduire le financement adéquat pour chaque structure, en tant que ce financement dépend de l’activité médicale ». On ne saurait être plus clair.

- Ce raisonnement peut-il s’appliquer dans le contexte psychiatrique ? Il n’est pas interdit d’en douter. En effet, s’il y a bien une discipline où, au delà d’un certain niveau, l’offre de soin crée la demande, c’est la psychiatrie. Dans ces conditions, comment prétendre mesurer l’activité médicale pour déterminer son financement, alors qu’il serait tout aussi possible et non moins inexact de faire l’inverse, c’est-à-dire prédire l’activité médicale à partir de son financement(8) ?

- La problématique de la poule et de l’œuf…

- En quelque sorte… Heureusement, ce sont de vieilles lunes. On n’en est peut-être plus tout à fait là : ce qui compterait, c’est justement le rapport entre l’activité médicale et son financement, en quelque sorte le prix de revient de l’unité de prestation.

- La rentabilité des structures de soin… ?

- Si le mot ne vous froisse pas trop…

- Et vous accepteriez donc que le PMSI en psychiatrie ne réponde pas au cahier des charges de 1982, et que l’on substitue à un système inflationniste un autre système inflationniste ?

- Ce n’est guère brillant, mais qu’y faire ? La tâche entreprise par le ministère était peutêtre trop ambitieuse. En tout état de cause, le PMSI ne sera pas le seul facteur limitant des budgets.

- Certes non !… Mais je reprends : fondé sur un principe louable (le contrôle des dépenses de l’État), centré sur un outil acceptable (le coût relatif de l’unité de prestation), le PMSI va échouer sur des écueils techniques (l’absence de prédictivité des coûts des items classants, l’absence de qualité des données)…

- C’est à peu près cela. Ce qui n’empêchera pas forcément le PMSI en psychiatrie d’être considéré comme une réussite…

- À quel titre ?

- En raison du rôle qu’il va jouer dans la mentalité des uns et des autres : lorsque le directeur de mon établissement abordera le directeur d’un autre établissement en disant : « Mon point PMSI est à douze francs. À combien le vôtre ? », le pari du ministère sera gagné. Les administrations ne peuvent fonctionner indéfiniment sans chiffres. Le PMSI comblera ce vide insupportable. Même si les chiffres en question n’auront, je le crains, qu’une parenté assez lointaine avec la réalité du travail accompli dans chacun des établissements.

Denis DEHGAN

Le messager : "Mais sais-tu donc qu’en droit aucune de tes craintes n’est fondée ? Péhaimécy : Comment pourraient-elles ne pas l’être si je suis bien le fils né de ces parents-là ? Le messager : C’est que Polybe ne t’était rien par le sang. Péhaimécy : Que dis-tu là ? Ce n’est pas Polybe qui m’a fait ? Le messager : Pas plus, en rien, que ton serviteur, juste autant. Péhaimécy : Et comment lui qui m’a fait peut-il être personne ? Le messager : Disons que ni lui ni moi nous ne t’avons fait. Péhaimécy : Mais à la suite de quoi alors m’appelait-il son fils ? Le messager : Comme un cadeau, pardi ! qu’il avait reçu de mes mains !"

© Pénombre 2001

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(1) À ce propos, je ne peux m’empêcher d’évoquer la position des associations de consommateurs lors de l’émergence des supermarchés ; les constats qu’ils faisaient alors incitaient sans ambiguïté l’acheteur à se tourner vers les grandes surfaces au détriment des commerces de proximité ; après vingt ans d’usage, le journal de l’une de ces associations a publié une révision déchirante de ses positions, regrettant la disparition du petit commerce. Mais de là à comparer certaines démarches thérapeutiques à l’épicerie du coin de la rue – je ne tiens pas à me faire lapider…
(2) Evaluation et organisation des soins en psychiatrie, ouvrage coll., éd. Frison-Roche, p. 299.
(3) Et fait, en d’autres termes, assez justement observer qu’il ne faut pas confondre rationalisation des coûts et rationnement des ressources.
(4) car le calcul sera refait tous les ans en fonction des résultats de l’année précédente ; c’est ce qui donnera un aspect dynamique au PMSI
(5) Point, ou indice synthétique d’activité (ISA), soit l’unité de compte de l’activité – peu importe la terminologie.
(6) C’est d’ailleurs, me semble-t-il, un reproche qu’aurait fait la Cour des Comptes au PMSI : tant d’argent dépensé pour moduler une somme aussi infime en proportion.
(7) Classant dans tel ou tel groupe homogène de diagnostic et de coût.
(8) À l’échelle d’un secteur, et toutes variables tenant à la gestion de l’établissement égales par ailleurs.

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